Навигация
Поиск
РЕКТОВАГИНАЛЬНЫЙ СВИЩ
Ректовагинальный свищ (фистула) – это патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем. При этом содержимое прямой кишки – кал и газы – может попадать во влагалище.
Ректовагинальные свищи (фистулы) в подавляющем большинстве случаев носят приобретённый характер, врождёнными они бывают крайне редко. Врожденными свищами занимаются главным образом педиатры и детские хирурги.
Чаще всего причиной ректовагинального свища является травма во время родов, осложнения после оперативных вмешательств в этой зоне, опухолевые и воспалительные заболевания прямой кишки. Риск возникновения ректовагинального свища при обычных родах составляет 0,1%.
Симптоматика ректовагинальных свищей сопровождается часто эмоциональным стрессом, а также вызывает физический дискомфорт. Хотя порой женщине бывает крайне неловко начать разговор с врачом об этой патологии, очень важно провести тщательное обследование. В некоторых случаях (правда редко) такие свищи могут закрыться сами по себе, но, в основном, требуется хирургическое вмешательство.
ПРИЧИНЫ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
Причины формирования данной патологии довольно разнообразны.
Особенно часто к ней приводят травмы во время родов, осложнения после хирургических вмешательств в этой зоне, а также опухолевые либо воспалительные заболевания прямой кишки.
При обычных, неосложнённых родах риск возникновения ректовагинального свища не превышает 0,1%.
Опаснее в этом плане патологические роды (затяжные, с длительным безводным промежутком, сопровождающиеся разрывами промежности), воспалительные изменения, развившиеся после оперативных пособий во время родовспоможения, а также сами родовспомогательные операции. Играют здесь роль и различные несоответствия диаметра родовых путей и размеров плода и его неправильное положение.
Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов.
Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки.
Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии).
Однако, чаще всего причины образования ректовагинального свища бывают иными, и как уже сказано, это – патологические роды.
Для ректовагинальных свищей, возникших на фоне заболеваний прямой кишки, например, парапроктита или колита, отмечаются несколько иные особенности. В трети случаев таких свищей сообщение между кишкой и влагалищем имеется трубчатый характер, при этом ход свища может быть разветвленным, с гнойными затеками и карманами.
ПРОЯВЛЕНИЯ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
В зависимости от размера и локализации свища, симптоматика этого заболевания может быть разной: от минимальных проявлений до выраженных.
Клинически пациенток беспокоит выделение из влагалища газов и кала, причём нередко может отмечаться и истечение гноя из него. Имеют место жалобы на дизурические явления, боли в зоне промежности и невозможность коитуса.
Выделение кишечного содержимого через влагалище при наличии ректовагинальной фистулы объясняется тем, что в дистальном отделе прямой кишки есть мышечный запирательный аппарат, который отсутствует в вагинальной трубке. Именно поэтому в любой момент скопившееся кишечное отделяемое беспрепятственно выходит наружу не естественным способом, а по пути наименьшего сопротивления – через влагалище. Дополнительные проблемы создаёт упорный, практически не поддающийся лечению вагинит, поддерживаемый постоянным обсеменением половых органов кишечной микрофлорой.
В каждом четвёртом случае обнаруживается сопутствующая недостаточность прямокишечного сфинктера, которая вследствие различных причин может сохраниться после оперативного лечения разрыва промежности третьей степени или возникнуть после хирургических вмешательств, направленных на ликвидацию свища.
При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище.
Не стоит забывать, что вся эта картина сопряжена с серьёзными психо-эмоциональными переживаниями пациентки.
Такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь. Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ТИПЫ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
Ректовагинальные свищи можно разделить на:
низкие (на расстоянии 3 см от края ануса)
среднего уровня (от 3 до 6 см от края ануса)
высокие (6 см и выше от края ануса).
ДИАГНОСТИКА РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
Прежде всего, врач собирает анамнез: опрашивает пациентку насчет прошедших родов, их характере, тяжести, количестве, о перенесенных оперативных вмешательствах в области таза, не переносила ли женщина лучевую терапию, а также наличие заболеваний кишечника.
В плане диагностики ректовагинальных свищей основную роль играет объективный осмотр, обязательно включающий пальцевое исследование прямой кишки и осмотр влагалища в зеркалах с использованием пуговчатого зонда.
В ходе бимануального (двуручного) исследования определяется степень воспалительного и рубцового перипроцесса. При этом если речь идёт о трубчатых свищах, возникает необходимость в проведении пробы с красителем и фистулографии с применением водорастворимых контрастных средств.
В сложных ситуациях наиболее полную информацию получают благодаря прокто-, вагино- и ирригографии.
Диагностика сопутствующей степени недостаточности сфинктера анального канала и объёма его рубцового поражения подразумевает определение ректоанального рефлекса и проведение патофизиологических исследований (сфинктерометрии, электромиографии, манометрии).
Абсолютно всем больным в Израиле производится ректороманоскопия, а при необходимости дополнительно колоно- и ирригоскопия.
ЛЕЧЕНИЕ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
Лечение ректовагинальных свищей – только хирургическое.
Объём операции устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае, принимая во внимание причину заболевания и сопутствующую патологию, если она имеется.
При травматическом повреждении ректовагинальной перегородки в течение первых 18 часов можно провести ушивание образовавшегося сообщения с минимальным риском гнойных осложнений. При этом края свища иссекаются, рана обрабатывается, а затем проводится ушивание стенки прямой кишки и мышц-леваторов. После этого ушивается дефект в стенке влагалища.
Сложнее приходится при уже давно сформировавшихся свищах. При этом методика хирургического вмешательства зависит от конкретной ситуации. При этом важно принимать во внимание такие факторы, как причина возникновения ректовагинального свища, его локализация, расстояние от края заднего прохода, взаимоотношение свища с мышечным аппаратом прямой кишки, выраженность рубцовых изменений, функциональное состояние анального сфинктера.
При рубцовом процессе в области свища обычно вначале накладывается колостома – на стенку живота выводится участок толстой кишки. Это делается с целью устранить наличие каловых масс в области предполагаемого оперативного вмешательства.
Операция после наложения колостомы делается через 2-3 месяца.
Сегодня среди хирургических методов лечения ректовагинальных свищей в Израиле используются три вида доступа:
влагалищный,
промежностный
ректальный
При низких ректовагинальных свищах (когда отверстие свища расположено ниже 3 см от края ануса) хирургический доступ зависит от причины заболевания.
Если причина свища - острый парапроктит, то применяется только ректальный доступ, так как требуется устранить не только сам свищ, но и его причину – нагноившуюся анальную крипту.
В остальных случаях обычно проводится операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. В случае дефекта анального сфинктера операция должна дополняться его коррекцией. Для этого проводится сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластики.
В половине случаев ректовагинальных свищей они находятся на среднем уровне (отверстие свища находится на расстоянии 3-6 см от края ануса). Лечение таких свищей можно проводить как промежностным, так и влагалищным доступом. Суть операции сводится в иссечении свища, причем при промежностном доступе для этого проводится полулунный разрез на промежности, а при влагалищном та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После того, как иссечены рубцовая ткань и свищ, дефект в стенке кишки ушивается.
Далее проводится передняя леваторопластика, чтобы создать естественную «прокладку» между прямой кишкой и влагалищем, а после этого проводится ушивание дефекта влагалища.
В случае обширного рубцового процесса устранение свища и ушивание дефектов в прямой кишке и влагалища проводится через т.н. лапаротомный доступ, то есть для этого проводится разрез в стенке живота.
В послеоперационном периоде очень важна задержка стула, чтобы дать ранам зажить без инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого назначается особая диета с большим количеством жидкой пищи, бедной растительной клетчаткой.
Некоторые врачи считают, что женщине, перенесшей ранее операцию по поводу ректовагинального свища, рекомендуется при следующей беременности рожать ребенке с помощью кесарева сечения.
Госпиталь ИХИЛОВ — самый авторитетный медицинский центр Израиля
Адрес клиники: Israel, Tel-Aviv, Weitsman 14
+7 (925) 722-84-10 (WhatsApp/Telegram/Viber) — организация лечения в МЦ ИХИЛОВ в Израиле
Оформить заявку на лечение в МЦ ИХИЛОВ
